该文章《工伤待遇劳动仲裁申请书》来源于九九法律文书网，网址：http://www.wenshu99.cn/article-94.html
申请人：______，男，___年___月___日生，汉族
地址：_________________________________
公民身份号码：__________________________
联系电话：____________
被申请人：_______________________有限公司
住所地：_______________________________
负责人：__________
统一社会信用代码：______________________
联系电话：__________
仲裁请求：
一、确认申请人与被申请人自2013年4月1日至___年___月___日期间存在劳动关系；
二、请求裁决被申请人支付一次性伤残补助金36753.64元（5250.52×7个月＝36753.64元）;
三、请求裁决被申请人支付一次性工伤医疗补助金14956元（7478×2个月＝14956元）;
四、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金22534元（7478元×3个月＝22534元）;
五、请求裁决被申请人支付停工留薪期间工资差额1000元;
以上合计75243.64元
事实与理由：
申请人原系被申请人_________有限公司员工，于2013年4月1日入职被申请人处，一直到___年___月___日离职。
___年___月___日07时20分左右，申请人自_________员工宿舍骑电动自行车去公司上班，途经__________________发生交通事故受伤，经公安交警部门认定申请人无责任，经医疗机构诊断为：1、面部多发皮擦伤2、11、21牙脱位3、上牙槽体部中线区骨折。
事故发生后，申请人于___年___月___日自行申请工伤认定申请，___年___月___日，_________作出《工伤认定决定书》（编号_________），对申请人受到的事故伤害认定为工伤，此外，劳动能力鉴定认定伤残十级，停工留薪期确定为两个月。
工伤认定后，申请人多次要求被申请人配合申请人领取一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金，并支付申请人一次性伤残就业补助金及停工留薪期的工资差额，但均被拒绝，为此特提起仲裁请求，请予支持。
此致
_________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
2023年___月___日
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